1) Bob Blameless conduce su automóvil por Broadway cuando Chuck Careless lo choca por detrás. Bob pasa el año siguiente sin trabajar, en hospitales y soportando una dolorosa fisioterapia. Bob acumula $70,000 en cargos médicos pagados a través del seguro médico de su empleador. Su excelente abogado de Anderson Hemmat convence a la renuente compañía de seguros de automóvil de Chuck Careless, Scoundrel Mutual, de pagar el límite total de su póliza, $250,000.
Ahora bien, aunque Bob tuvo $70,000 en facturación médica, su seguro médico pagó solo $38,000 en cargos médicos. Como parte del contrato de los médicos y hospitales con el seguro médico de Bob, estos cancelaron el resto de sus cargos. En esta situación, el siguiente asunto que el excelente abogado de Anderson Hemmat debe abordar es si la aseguradora médica de Bob tiene derecho a recuperar todo, parte o nada del dinero que pagó por los gastos médicos de Bob, ahora que él ha llegado a un acuerdo.
La obligación de reembolsar al seguro médico lo que pagó en gastos médicos específicos de las lesiones sobre las que usted acaba de llegar a un acuerdo se llama subrogación.
2) La subrogación casi siempre sorprende a nuestros nuevos clientes, que no sabían que prácticamente toda póliza de seguro médico establece que la aseguradora recupera TODOS los gastos que pagó por los gastos médicos de su asegurado causados por la negligencia de otra persona. Esta obligación de subrogación exige que usted informe a su compañía de seguro médico cuando reciba un acuerdo, y luego esta le envía una factura por los cargos médicos que pagó por las lesiones sobre las que usted acaba de llegar a un acuerdo.
3) Simplemente ignorar el derecho de subrogación de su seguro médico realmente no es una opción. Existen formas legales de resistirse a reembolsar al seguro médico. Pero simplemente no atender el derecho de interés que reclaman es una insensatez. La aseguradora médica puede demandarlo y puede darle de baja del seguro. Todos los buenos abogados dominan el manejo de los reclamos de subrogación de los seguros médicos.
4) Hoy en día, los seguros médicos parecen dividirse en dos tipos: seguros sujetos a la ley de Colorado y seguros sujetos a la ley de Colorado. Colorado adoptó el estatuto de compensación total (Make-Whole), con vigencia a partir del 11 de agosto de 2010, que se encuentra en C.R.S. 10-1-135. Esta ley establece un proceso sencillo para determinar si usted quedó totalmente compensado con un acuerdo (y, por lo tanto, debe pagar la subrogación) o si no quedó totalmente compensado (y, por lo tanto, sin importar lo que diga en contrario el texto de la póliza de seguro, legalmente no está obligado a pagar la subrogación). Para un análisis más detallado de los derechos de subrogación de los seguros médicos sujetos al estatuto de compensación total de Colorado.
A) Seguro médico sujeto a la ley de Colorado:
Las leyes de compensación total de Colorado se aplican a los seguros médicos privados, adquiridos por personas o familias. Las leyes de compensación total de Colorado también se aplican a los seguros médicos de grupo en los que un empleador simplemente selecciona un seguro médico y la compañía paga una prima mensual.
B) Seguro médico sujeto a la ley de Colorado:
A diferencia de su seguro médico de grupo "común y corriente", en el que un empleador simplemente selecciona una compañía de seguro médico para sus empleados, algunas compañías crean un plan de beneficios para empleados autofinanciado. Para el empleado desprevenido que tiene este plan de salud, se ve, sabe e incluso huele como un seguro médico tradicional. Usted recibe una tarjeta de seguro, que a menudo lleva el nombre de una compañía de seguro médico, y recibirá estados de cuenta periódicos de ella que detallan lo que está pagando en relación con sus gastos médicos.
Entonces, ¿cuál es la diferencia? Prácticamente la única diferencia es que el dinero que paga su atención médica es dinero del empleador, no dinero del seguro. Aunque una compañía de seguro médico sigue participando, simplemente actúa como intermediaria entre el empleador, cuyo dinero autofinanciado paga la atención médica, y el empleado que recibe los beneficios de esa cobertura.
Aunque parece una distinción sin importancia entre un seguro médico que cobra primas a cambio de cubrir a los empleados (sujeto a las leyes de compensación total de Colorado) y un seguro médico que simplemente administra el plan de beneficios autofinanciado de un empleador (no sujeto a las leyes de compensación total de Colorado), el diablo realmente está en los detalles. Debido a este matiz, los beneficios autoadministrados por el empleador tienen una capa adicional de supervisión federal. Es con esa supervisión federal sobre los fondos autoadministrados por el empleador que la ley federal prevalece sobre las leyes estatales. Así que, como quizás le decía su madre cuando usted hacía demasiadas preguntas: los beneficios de salud para empleados financiados y autoadministrados no están sujetos a las leyes estatales (como nuestro estatuto de compensación total) porque la ley así lo dice, sin mucha más explicación que esa.
5) Esta es una pregunta que a menudo respondemos para otros abogados. Lamentablemente, un gran número de ciudadanos de Colorado tienen beneficios de salud que NO están sujetos al maravilloso estatuto de compensación total de Colorado. Además de la situación analizada arriba, si los beneficios de salud de un empleado provienen de un empleo en el gobierno, o de Medicare o Medicaid, ninguna de estas fuentes de cobertura le permite usar las leyes de compensación total para evitar reembolsar los beneficios recibidos. Lamentablemente, para esas personas, no quedar totalmente compensadas con un acuerdo no importará en absoluto. Aun así deben a su plan de beneficios de salud el dinero que este desembolsó, si el texto de la póliza exige el reembolso.
Tenga la seguridad de que prácticamente todos los textos de estos planes exigen la subrogación. Pero eso no significa que nuestros clientes queden completamente sin ninguna posibilidad de reducir el derecho de subrogación reclamado en cada una de estas situaciones.
A) Medicare / Medicaid / seguro médico patrocinado por el gobierno:Cada una de estas entidades tiene su propio procedimiento administrativo específico que debe seguirse para solicitarle una reducción de la cantidad de dinero que debe reembolsarse por subrogación, derechos de interés reclamados o gravámenes. Un buen abogado conoce bien los procedimientos necesarios para llegar a una resolución aceptable con cada una de estas entidades distintas.
B) Beneficios de salud sujetos al estatuto de compensación total de Colorado:
Ya explicamos lo que no funcionará con estos proveedores de beneficios de salud autoadministrados (en los que la ley federal prevalece). Su abogada pierde el tiempo diciendo algo parecido a "creemos que nuestro cliente no ha quedado totalmente compensado". No les importará y, lamentablemente, están lo suficientemente protegidos frente a la ley de Colorado como para que no tenga que importarles si usted recibe algo de su acuerdo.
Sin embargo, hay al menos 3 enfoques con los que regularmente logramos distintos grados de éxito para obtener un alivio grande, y a veces incluso total, de la obligación de nuestro cliente de reembolsar la subrogación:
i) Enfoque del perdón:
Cuando se trata de fondos autoadministrados por un empleador, hay que entender que, básicamente, es el empleador, no una compañía de seguros "sin alma y sin rostro", sino el empleador de nuestro cliente, quien pagó los gastos médicos después del choque automovilístico del empleado. A menudo, estos empleados siguen trabajando para el empleador cuando intentamos resolver los asuntos de subrogación. A veces, nuestros clientes son muy apreciados por su empleador. Entienda que, incluso cuando una compañía distinta administra el dinero del empleador, siempre está en comunicación con el empleador.
Por consiguiente, a menudo solicitamos que la compañía acepte que, dadas las circunstancias del accidente, las lesiones y con base en la estima y el aprecio que el empleador tiene por su empleado, perdone la deuda y acepte no recuperar nada del acuerdo. Aunque estos fondos autoadministrados por el empleador no están obligados a cumplir el estatuto de compensación total de Colorado, en particular en los casos de lesión catastrófica muy grave, hemos logrado que estos supuestos "gigantes sin alma y sin rostro" perdonen millones de dólares que habían pagado. Una vez representamos a una directora de recursos humanos de una gran compañía. En el proceso de solicitar el perdón de su gran obligación de subrogación, fue nuestra propia clienta quien tuvo que aprobar nuestra solicitud en nombre del empleador. No es de extrañar que esa solicitud de perdón transcurriera sin contratiempos.
Por ello, siempre consideramos pedir el perdón. Funciona con más frecuencia de lo que usted pensaría.
ii) Enfoque del texto de subrogación:
Entonces... digamos que pedir el perdón no funciona. Ahora es momento de ponerse las botas "para patear traseros". Revisamos cuidadosamente el texto de la póliza (llamada plan). El plan tendrá una sección que indica en qué circunstancias pagará beneficios y también en qué circunstancias recupera su dinero (subrogación). Créame, con toda la gente inteligente y con educación universitaria que piensa en estas cosas en el mundo corporativo, le sorprendería la frecuencia con que unas disposiciones mal redactadas pueden ahorrarles millones de dólares a mis clientes.
Estos administradores de planes se limitan únicamente a las disposiciones previstas en su plan. Muchas veces el texto de subrogación establece que la compañía debe "recuperar el dinero que el Plan pagó de cualquier acuerdo o sentencia cobrada contra la parte negligente o su compañía de seguros". Pues bien, como a mi clienta la chocó un conductor sin seguro y acaba de cobrar la cobertura de conductor sin seguro de su propio seguro, ¿adivine qué?
Así es, lo que parecía no tener remedio (ninguna ley útil para combatir a este gran gigante con la mano extendida) de repente se convierte en que ellos no reciben nada. Es un truco ingenioso. Solo espero que estas compañías nunca contraten a graduados universitarios en inglés para corregir el texto mal redactado de sus planes. Pero, mientras no lo hagan, seguiré ahí afuera evitando que mis clientes tengan que pagar, una disposición mal redactada a la vez.
iii) Enfoque de la relación con la lesión
Suponiendo que el perdón no funcione y que el texto de su plan sí parezca aplicarse al dinero que nuestro cliente recibió de un acuerdo o una sentencia, comienzo el proceso de revisar cuidadosamente los servicios de atención médica que pagó el administrador del plan. Una vez más, le sorprendería la frecuencia con que la factura detallada de la atención de la espalda lesionada de mi cliente incluye otra atención, o incluso atención anterior a las lesiones de mi cliente, como parte de lo que pretenden que mi cliente reembolse.
Recuerde: si mi cliente tuvo una lesión de espalda y el tratamiento posterior de la espalda durante un período, seguido de un acuerdo con la aseguradora de la parte negligente, sin importar qué leyes se apliquen, mi cliente nunca está obligado a reembolsar más que los gastos relacionados con la atención de la lesión relacionada. No otros cargos médicos, como radiografías del pie, o una visita a la sala de emergencias cuando mi cliente comió comida china en mal estado.
Ciertamente, mi cliente nunca es responsable del dinero gastado en fechas de tratamiento anteriores al choque. Sin embargo, casi siempre que revisamos cuidadosamente estos estados de facturación detallados, encontramos algo, si no muchas cosas, que constituyen cobros excesivos considerables respecto a lo que debería ser la verdadera obligación de subrogación de nuestro cliente.
Otra consideración es usar en su contra los aspectos débiles de su caso. Si mi cliente tuvo años de problemas de espalda previos, antes de sufrir esta última lesión de espalda relacionada con un accidente de auto, pediré un descuento en las facturas basado en la distribución proporcional. Tal como los abogados de la defensa les piden a los jurados que hagan, argumentaré que mi cliente no debería tener que reembolsar el gasto total de la cirugía de espalda, ya que todos los médicos coincidieron en que esta última lesión (por la cual acabamos de obtener un acuerdo) representaba solo el 25% del problema general. Por consiguiente, pediré que el Plan acepte recibir como reembolso solo el 25% del total de los cargos. Por lo general, funciona de maravilla.
En Anderson Hemmat, una buena indemnización no es suficiente. El monto bruto que figura en el cheque del seguro es mucho menos importante que lo que nuestro cliente puede conservar. Sabemos que lo que hace que nos recomienden a sus amigos y familiares es cuánto pueden conservar. Reconocemos que debemos ser hábiles para defender los derechos de nuestros clientes en la sala del tribunal.
Pero también servimos a nuestros clientes siendo buenos capitanes de barco que navegan a través de los peligros de los asuntos complejos de nuestros clientes, colaterales a la simple obtención de una buena indemnización por lesiones. En nuestra opinión, una buena representación de un cliente requiere un dominio de los derechos de subrogación y un enfoque que pague a esas entidades lo menos posible y devuelva a nuestro cliente lo máximo posible de los acuerdos o sentencias. Si le preocupa cuánto de su acuerdo realmente podrá conservar, llame hoy y hable con uno de nuestros abogados.
