A. Introducción:
Una nueva legislación del año pasado resolvió (o eso creíamos) un debate de larga data entre los abogados litigantes de lesiones personales. El debate era: ¿debería una víctima de lesiones poder reclamar, y por lo tanto recuperar, el valor de los gastos médicos al precio que cobraron los hospitales o los médicos, o debería limitarse su recuperación únicamente a la tarifa a la que una compañía de seguro médico pagó ese cargo en particular?
En la industria, esto se conocía como el debate "facturado vs. pagado". El 11 de agosto de 2010 se promulgó la ley C.R.S. 10-1-135. Esta ley intentó aclarar que el valor razonable de los servicios NO era el monto pagado por el seguro médico. De hecho, la legislación excluye por completo la presentación en el juicio de ese monto reajustado por el seguro. Entonces, el debate terminó, ¿verdad? Victoria para la persona que espera recuperar el valor total de los cargos médicos, no simplemente el monto reajustado, ¿verdad? ¡Falso!
Aunque esta legislación tenía las mejores intenciones, en el juicio (y ya he tenido tres desde el cambio en la ley), la ley exige una comprensión cuidadosa y deliberada de lo que se requiere para lograr siquiera que sus gastos médicos se presenten ante el jurado.
B. No es lo que usted cree:
El cambio en la ley se describe erróneamente como una legislación de "gastos médicos facturados". Lo que se pensaba que sería una legislación que impediría presentar ante un jurado el reajuste arbitrario de las facturas médicas por parte del seguro médico, en realidad ha hecho que a los abogados les resulte mucho más difícil, y sin advertencia previa ni preparación deliberada, quizás imposible, lograr que CUALQUIER facturación médica sea admisible.
La motivación detrás de la legislación no era dificultar que las víctimas de lesiones obtuvieran el reembolso completo de sus gastos médicos. De hecho, la motivación parece haber sido ayudar a las víctimas de lesiones. Sin embargo, la ley en realidad ha creado un problema mayor e imprevisto en el juicio. No cabe duda de que esta nueva legislación se diseñó para impedir el argumento injusto de que, si el seguro médico pagó esta factura, y solo al 30% de la factura original, ¿por qué la víctima de lesiones debería recibir de un jurado más que esa cifra? Después de todo, la parte culpable no debería beneficiarse de que un demandante haya tenido la previsión de comprar un seguro médico.
Todo el que tiene seguro médico paga por él. Si se trata de un seguro médico adquirido de forma privada, la familia paga una prima mensual por este beneficio. Eso significa que la familia prescinde de otra cosa para poder pagar la cobertura de su atención médica, al menos en cierta medida. Por otro lado, si el seguro médico de una familia forma parte de un paquete de beneficios laborales, igualmente se paga. Si bien un empleador podría estar pagando este beneficio para su empleado, es evidente que, si ese beneficio no existiera, el dinero pagado por el seguro bien podría transferirse al empleado, o el empleado podría considerar cambiar de trabajo con base en los valores comparativos de los paquetes de compensación de los empleadores. Así que, incluso de manera indirecta, un empleado que recibe seguro médico también ha pagado por ese beneficio.
Con eso como contexto, surge la pregunta: ¿por qué la compañía de seguros de un conductor negligente debería beneficiarse pagando menos a una persona que tiene seguro médico en comparación con alguien que no lo tiene? Dicho de otro modo: ¿por qué la compañía de seguros de auto del conductor negligente debería poder pagar a las víctimas de lesiones en dos niveles: más a una persona que no pagó un seguro médico y menos a la persona que sí lo hizo? Un escenario así desincentivaría a quienes asumieron con anticipación la responsabilidad de comprar un seguro médico. A su vez, desincentivaría que las personas obtengan un seguro médico. Después de todo, ¿por qué debería yo comprar un seguro médico si lo único que logrará es que la compañía de seguros de un conductor negligente me pague mucho menos como indemnización por mis lesiones?
Este debate se prolongó durante años entre los abogados que representan a compañías de seguros y los abogados de lesiones como nosotros. Se nos prometió que la ley C.R.S. 10-1-135 resolvería todo eso. De hecho, el año pasado escribí dos artículos elogiando la legislación.
La legislación, contrario a lo que piensa la mayoría de los abogados, NO dice que los abogados de los demandantes sean libres de presentar el monto bruto de los gastos médicos sin que los abogados de la defensa puedan decir nada en respuesta. De hecho, ni se acerca a decir algo así. Lamentablemente, sospecho que la mayoría de los abogados que se preparan para juicios en Colorado no han leído esta ley y, por lo tanto, desconocen la carga adicional que se les impone.
La legislación reafirma que se le indica al jurado que otorgue el valor razonable de los gastos médicos necesarios. Luego dice que la presentación de lo que el seguro médico PAGÓ es inadmisible como prueba del valor razonable de la atención médica necesaria. Así que los abogados de la defensa no pueden presentar el monto reducido pagado por una aseguradora médica. Hasta aquí, todo bien. Pero los abogados de los demandantes están OBLIGADOS a probar que los cargos, sean cuales sean, corresponden a una tarifa RAZONABLE por los servicios prestados. Suena bastante sencillo, ¿verdad? ¡Falso!
C. Nadie sabe qué significa razonable:
Algún día, pregúntele a su médico: ¿cuál es el "valor razonable" de sus servicios? Mejor aún, pregúntele: ¿sabe si sus cargos son "usuales y acostumbrados" y están dentro de un rango razonable para servicios similares en la comunidad? Como en el proceso de hacer salchichas, hay algunas preguntas cuya respuesta quizás usted prefiera no conocer.
En realidad, los médicos no tienen idea de si sus cargos son razonables. Le dirán que su departamento de facturación siempre ha enviado las facturas al seguro médico a una tarifa. Le dirán que el seguro paga a otra tarifa distinta y que no tienen idea de si lo que cobran, lo que reciben o alguna cifra intermedia es "la tarifa razonable". Casi siempre añadirán que no tienen idea de lo que cobran sus competidores por servicios similares. Después de todo, quizás se hicieron médicos porque desde temprano en la vida se dieron cuenta de que eran mejores en ciencias que en las clases de negocios. Así que preguntarle al médico no siempre logrará que se admita su "valor razonable de los cargos médicos". ¿Y ahora qué?
Acudir al personal de facturación es una buena idea, pero a menudo resulta aún más frustrante. Las oficinas de facturación a menudo le dirán que simplemente facturan con base en una hoja de tarifas que han tenido en la oficina durante años. La mayoría confesará que no tiene idea de por qué factura algo a una tarifa determinada y, ciertamente, no puede decirle si la tarifa es razonable. De hecho, hace poco una persona de alto nivel del área de facturación de un hospital me dijo que "no hay nadie en todo el hospital que pueda afirmar que (sus) cargos por cualquier cosa fueran razonables y acostumbrados en la comunidad".
D. Un nuevo mundo:
Entonces, si el médico no puede decirle que lo que facturó era razonable y el personal de la oficina de facturación simplemente factura los servicios a partir de una hoja de tarifas imprecisa, ¿cómo logramos que se admita esta prueba? Respuesta: ¡PERSEVERANCIA!
Durante años, en la práctica, los abogados litigantes presentaban los gastos médicos de un demandante en una tabla que enumeraba todos los cargos que se le habían facturado a la persona. Simplemente le preguntábamos al demandante, en el estrado de los testigos, si la tabla era una lista precisa de todos los gastos médicos que le habían llegado por correo relacionados con esta lesión. Eso, junto con la presentación de algún médico que dijera que los servicios médicos recibidos "fueron todos médicamente razonables y necesarios", era realmente todo lo que teníamos que hacer para que el jurado considerara otorgar esos cargos médicos.
En realidad, no había ninguna ley que dijera que simplemente presentar a un médico que afirmara que el tratamiento era MÉDICAMENTE razonable significara lo mismo que los servicios médicos prestados se hubieran cobrado a una tarifa razonable. Había un caso antiguo que básicamente decía que un médico no tenía que certificar que los servicios médicos se cobraron a una tarifa razonable para poder presentar los cargos médicos. PERO ese caso ni de lejos llegó a decir que "cualquier cargo que le llegue por correo" puede simplemente entregarse al jurado para que este lo considere debidamente para su pago. Lo que los abogados de la defensa están redescubriendo, después de años de ser bastante descuidados al respecto, es que nosotros, como abogados de los demandantes, tenemos la carga de probar que las facturas individuales por servicios médicos se cobraron a una tarifa razonable para servicios similares en la comunidad. Argumentar "Estas son las facturas, así que queremos que el jurado haga que el demandado (en realidad, su compañía de seguros de auto) las pague" ya no es suficiente.
Según la nueva ley, a menos que las partes lo hayan estipulado, todo abogado debidamente preparado necesita tener citada para el juicio, mediante citación judicial, a una persona con conocimiento de cada consultorio médico u hospital que emitió una factura médica. Esos testigos citados deben estar listos para confirmar que cada factura era (1) una factura médica precisa y completa emitida por servicios médicos prestados y (2) que los cargos en particular SON cargos razonables que están dentro del rango aceptable para servicios similares en la comunidad para servicios médicos similares. Además, también debemos probar (probablemente a través de un médico) que los servicios médicos eran médicamente requeridos y médicamente necesarios para tratar las lesiones.
A veces puede ser difícil encontrar a la persona adecuada para afirmar que los cargos son razonables. En mi último juicio, seguí citando a varios empleados del hospital hasta que me vi obligado a notificar al director ejecutivo (CEO) del hospital. Como por arte de magia, después de que logré esa notificación judicial (en su club de campo), de repente, el hospital encontró a una persona que estaba preparada para testificar sobre la razonabilidad de sus cargos.
E. Los riesgos de que los abogados sean tomados por sorpresa:
Si el abogado de la defensa logra excluir las pruebas de los cargos médicos, se privará a la víctima de lesiones de que un jurado considere esos cargos al determinar qué cantidad de dinero la compensará. Esto les ha sucedido una y otra vez a otros abogados de demandantes desde la nueva legislación.
CONCLUSIÓN:
El cambio en la ley tiene algunos aspectos positivos, pero también riesgos peligrosos. La buena noticia es que, con una preparación adecuada y una sana anticipación de los argumentos que presentará la defensa, hay poco riesgo de que se excluyan los gastos médicos. Una vez que un abogado tiene la reputación de saber cómo manejar este tema, la defensa a veces incluso estipulará la razonabilidad de las facturas. Pero sin dicha estipulación, los abogados que incursionan ocasionalmente en lesiones personales tendrán grandes problemas para obtener justicia para sus clientes.
En Anderson Hemmat, reconocemos la importancia de comprender los cambios recientes en la ley. Por eso nos esforzamos por mantenernos al día con estos cambios, para poder representar a nuestros clientes de manera competente. Si le preocupa cómo estos cambios podrían afectar su reclamo, llámenos hoy.
