A) CÓMO ERA ANTES:
Después de 2 años de atención médica, pagada en gran parte por el seguro médico de John, finalmente la compañía de seguros del conductor culpable estaba dispuesta a hablar de un acuerdo. Sus gastos médicos, pagados por su seguro médico, eran de unos $25,000. La cobertura total del seguro del conductor culpable era de $100,000. Una búsqueda de los bienes privados del conductor no encuentra nada. Después de mucha insistencia, la compañía de seguros de auto del culpable finalmente acepta entregar sus límites de cobertura. John no tenía una cobertura aplicable de conductor con seguro insuficiente. John todavía necesita atención en el futuro y los médicos incluso han sugerido que una cirugía podría ser necesaria. A John le preocupa que en algún momento su jefe, muy comprensivo, vaya a perder la paciencia con todo este calvario.
John acude a su seguro médico para preguntar cuánto se espera que reembolse del acuerdo. Para su sorpresa, su seguro médico quiere que le devuelva los $25,000 completos y NO es negociable. Luego John habla con un supervisor del seguro médico con la esperanza de encontrar un alma compasiva que entienda que él tiene una gran necesidad del dinero del acuerdo, y con la esperanza de que el seguro médico le haga una concesión. Lamentablemente, al final de esa conversación, el seguro médico acepta recuperar $24,000, y las negociaciones terminan.
Hasta el 11 de agosto de 2010, cualquier acuerdo o juicio de un caso de lesiones generalmente implicaba después una lucha de poder con el seguro médico en cuanto al reembolso de los gastos médicos relacionados con el accidente. Las víctimas de lesiones en un accidente automovilístico por primera vez a menudo se sorprenden al saber que su seguro médico espera que se le reembolse cualquier gasto relacionado con la lesión por el cual obtengan un acuerdo.
Aunque su seguro médico generalmente pagará los gastos médicos relacionados con las lesiones, SI usted obtiene una indemnización por estas lesiones, entonces, según el texto de su póliza de seguro médico, usted DEBE reembolsar a su compañía de seguro médico. El término de seguros para este proceso de reembolso es subrogación. Por lo general, el texto de la póliza de seguro dice algo como "al obtenerse una indemnización de un tercero, la Compañía tiene derecho a la devolución de todos los fondos desembolsados en relación con dicho incidente por el cual se recibió la indemnización del tercero, desde el primer dólar de dicha indemnización."
Antes del 11 de agosto de 2010, los abogados que representaban los derechos de las víctimas intentaban desesperadamente, y a menudo en vano, que las compañías de seguros consideraran las circunstancias financieras particulares de sus clientes. Argumentábamos que el acuerdo no había resarcido íntegramente a nuestro cliente. De hecho, alguien incluso acuñó la frase "doctrina de reparación integral" (make whole doctrine). En pocas palabras, argumentábamos que, hasta que la persona lesionada fuera resarcida íntegramente, no se le debía reembolsar al seguro médico. Con franqueza, aunque algunos casos de Colorado abordaron el tema de la "reparación integral", ningún tribunal lo había aplicado al ámbito del seguro médico y nuestros esfuerzos, aunque valientes, generalmente tuvieron un éxito marginal.
B) UN CAMBIO PARA BIEN:
La última sesión legislativa de Colorado aprobó una legislación muy significativa que respalda el concepto de "reparación integral". En resumen, el cambio en la ley establece un procedimiento mediante el cual el seguro médico recibe aviso del acuerdo, seguido de un período de 60 días para que la compañía de seguros reaccione. Si no reacciona, entonces, transcurrido el plazo de 60 días desde el aviso, queda legalmente eximida cualquier obligación de reembolsar algo al seguro médico.
Por otro lado, siempre que el seguro médico responda a tiempo, su única respuesta disponible es solicitar un arbitraje por escrito. El arbitraje se centrará únicamente en si la víctima ha sido plenamente compensada (resarcida íntegramente) por el acuerdo, de modo que el seguro médico pudiera reclamar una parte o la totalidad de su supuesto derecho de subrogación.
Este proceso compasivo y racional para resolver los reclamos de subrogación, con un mandato claro de subordinar los reclamos del seguro médico a la compensación plena de las víctimas de lesiones, "cambia las reglas del juego" para toda la industria y permitirá que las víctimas de lesiones logren un cierre más adecuado de sus casos.
C) EXCEPCIONES AL JAQUE MATE:
Estas leyes son legislación específica de Colorado y rigen las obligaciones de subrogación de los acuerdos o sentencias que ocurran después del 11 de agosto de 2010, para seguros médicos que no están calificados a nivel federal. Los planes de salud calificados bajo ERISA, por ejemplo, no tienen que cumplir con la nueva ley de Colorado. Tampoco se aplica a los gravámenes de Medicare, Medicaid ni de compensación para trabajadores. Tampoco se aplica a las compañías de financiamiento médico.
No hay nada honorable en emprender esto por su cuenta. Esta nueva ley hace que sea de vital importancia consultar con un abogado bien calificado. Si se acorta u omite algún paso, invariablemente se le volverá en contra.
En Anderson Hemmat, entendemos que, para nuestros clientes, lo que importa no es la cantidad por la que se llega a un acuerdo, sino que lo que más importa es lo que realmente pueden conservar al final del día. Con esto en mente, nos mantenemos atentos para asegurarnos de comprender plenamente y aplicar los cambios en la ley de Colorado, como la "doctrina de reparación integral". Llámenos hoy, para que podamos hablar con usted sobre cómo estos cambios recientes en la ley pueden ayudarle.
