Tengo que hacer una confesión. De todos los temas que he tratado en estos blogs, este es el tema sobre el que tengo menos experiencia de "primera mano". Esto se debe simplemente a que nunca he trabajado para ninguna compañía de seguros ni la he representado. Sin embargo, dicho esto, he pasado más de 18 años luchando contra los esfuerzos y las percepciones de estos gigantes corporativos. Como estratega con experiencia, entiendo que conocer a su oponente y lo que piensa es fundamental para el éxito. Es desde esta perspectiva que me gustaría compartir con usted cómo operan estas compañías de seguros y lo que piensan de usted como reclamante.
Cómo operan
En primer lugar, es importante entender que las compañías de seguros son grandes centros corporativos de ganancias, con oficinas regionales, políticas corporativas y gerentes de sucursal que compiten entre sí. La oficina de reclamos promedio ocupa un piso entero, o varios pisos, de un edificio de oficinas a menudo lúgubre, con muy poco carácter o personalidad, lo cual, francamente, coincide con los empleados que trabajan allí. En estos pisos normalmente encontrará pequeñas oficinas con muebles de metal y plástico alrededor de cientos de cubículos. Este lúgubre ambiente de trabajo hace que sea fácil olvidar que las personas lesionadas son más que un simple número.
Las grandes corporaciones adoran sistematizar su actividad porque creen fundamentalmente que, al hacerlo, aumentarán la eficiencia y, en última instancia, sus ganancias. Las compañías de seguros no son diferentes. Ellas mismas suelen admitir que la resolución de reclamos por daños materiales se presta a la sistematización con mucha más facilidad que las lesiones personales. Las personas y sus lesiones son únicas. Aunque los empleados de la compañía de seguros conozcan este hecho en su vida personal, parece no importarles conducir al trabajo cada día y tratar lesiones únicas como una especie de mercancía tangible e igual a cualquier otra.
Cuando usted presenta un reclamo ante la compañía de seguros del conductor culpable, casi de inmediato la compañía asignará su reclamo a un departamento. A su vez, el jefe del departamento, llamado supervisor de reclamos, asigna a su reclamo un encargado específico [conocido como representante de reclamos o ajustador].
Aunque ningún manual describa abiertamente la función del ajustador diciendo que debe asegurarse de que usted reciba lo menos posible, tenga la certeza de que esta es su principal preocupación. Si alguna vez ha visto la película animada de Disney Los Increíbles, sabrá exactamente de qué estoy hablando.
Como parte de la eficiencia general de un ajustador, se le recompensa según lo bien que resuelva los asuntos de acuerdo con las políticas y los criterios creados por la compañía. Para sistematizar mejor, las compañías de seguros usan algo llamado "software de valoración". Se trata de programas informáticos que permiten a los ajustadores exprimir hasta la última gota de vida de un reclamo y convertirlo todo en números puros. Uno de los programas más populares se llama "Colossus" (una indicación profética de la enormidad de estas compañías de seguros).
Estos programas funcionan así: los ajustadores toman los hechos y las lesiones del caso, ingresan la información en la computadora y aparece el rango del acuerdo. Las críticas a este enfoque abundan. Sin embargo, para efectos de este blog, evitaré el tema y le ahorraré las páginas de comentarios que podría escribir sobre las fallas de un sistema así.
Teniendo en cuenta todo lo anterior, quiero ofrecerle dos pasos que puede utilizar al avanzar con su reclamo y con la compañía de seguros que lo maneja.
Paso 1: Identifique las señales de alerta:
Para empezar, hay ciertas señales de alerta que el ajustador de seguros anotará, y estas suelen ser la base de ofertas de acuerdo bajas o, al menos, más bajas. Usted también debería poder identificar estas señales de alerta para entender la postura del ajustador de seguros. Esas señales de alerta incluyen, entre otras, las siguientes:
Señal de alerta #1: Daños pequeños o nulos al automóvil.
He visto a compañías de seguros ignorar por completo lesiones graves (incluso cirugías) que no tienen otra causa posible en este mundo más que el accidente automovilístico, porque el ajustador se aferra al hecho de que los daños al vehículo fueron inferiores a $1,000. Lo cierto es que los médicos de la sala de emergencias nunca salen a ver su automóvil para decidir cómo tratarlo. Además, que yo sepa, nunca se ha consultado a un mecánico automotriz en lugar de hacer una radiografía. Por eso, nunca deja de sorprenderme que un ajustador crea que un parachoques de metal puede recibir un golpe y deformarse considerablemente, pero que el ocupante no pueda, a su vez, sufrir lesiones musculares, de ligamentos o de discos cervicales causadas por la misma colisión.
Señal de alerta # 2: No recibir atención inmediata en la sala de emergencias.
La gran mayoría de los clientes que he representado se fueron conduciendo del lugar del accidente y no fueron en ambulancia al hospital el día del choque. Los estudios demuestran que, a menudo, las personas muy lesionadas no manifiestan esa lesión en el lugar de los hechos. A pesar de la reconocida literatura sobre el tema, las compañías de seguros reducen habitualmente el valor de los casos por esta omisión.
Señal de alerta #3: Esperar más de un par de días para buscar tratamiento.
Los ajustadores de seguros tienen el prejuicio y la firme creencia de que las personas que realmente están lesionadas van al médico rápidamente. Hoy en día, sin cobertura médica automática y con la economía como está, a menudo las personas intentan aguantar sus lesiones y evitar generar una factura. Aunque las compañías de seguros lo saben, siguen considerándolo una señal de alerta. Una vez tuve un cliente, enfermero, que esperó 18 días antes de buscar atención con su médico general. A pesar de la demora, al final necesitó una cirugía de fusión lumbar de 4 niveles.
Señal de alerta #4: Lesiones preexistentes.
Esta es enorme. Si un ajustador se entera de que una persona con una lesión en el cuello ha sufrido y recibido tratamiento por una dolencia similar en el pasado, a menudo ese ajustador sentirá que no necesita saber nada más. Este análisis es sumamente erróneo.
Una persona que tuvo una lesión en el pasado, recibió atención y finalmente el alta completa de su médico de cabecera generalmente tiene muy buena documentación de que se recuperó de su condición anterior. Si algunos años después la paciente tiene otro accidente que la obliga a recibir atención adicional, en mi opinión eso no debería servir para restarle valor al reclamo. De hecho, ese reclamo debería valer tanto como cualquier otro reclamo por lesiones. Sin embargo, los ajustadores se niegan a verlo de esta manera por sí solos.
Señal de alerta #5: Reclamos anteriores.
Las personas que han presentado reclamos anteriormente, incluso muy menores, a menudo reciben peor trato de las compañías de seguros que quienes lo hacen por primera vez.
Señal de alerta #6: Tratamiento médico con uno o más de los "sospechosos de siempre".
Hay médicos en el estado de Colorado a quienes las compañías de seguros identifican como "jugadores". Sea cierto o no, ciertos médicos se ganan la reputación de ser excesivamente entusiastas a favor de sus pacientes. Como consecuencia, los ajustadores consideran que los pacientes que acuden a estos médicos probablemente no están tan lesionados como estos médicos sugieren.
Señal de alerta #7: Atención médica dirigida por abogados.
Probablemente esta sea una señal de alerta fundada, ya que los abogados que deciden qué médicos ven sus clientes realmente les hacen un flaco favor. Es muy fácil que el paciente, su médico y el abogado queden completamente desacreditados por este error totalmente evitable.
Paso 2: Cómo evitar las trampas de las señales de alerta:
En un mundo perfecto, si usted sabe que se lesionó en un accidente, debería consultar a médicos y personal de emergencias en el lugar de los hechos e inmediatamente después. Acuda a los médicos que vería normalmente. Si todavía siente dolor a causa del accidente, no deje pasar largos periodos sin tratamiento. No se deje presionar para buscar atención médica ni ningún otro tipo de atención porque eso es lo que quiere su abogado. En esa circunstancia, quédese con los proveedores médicos que ha visto antes y reemplace al abogado insistente. Sea siempre honesto con sus médicos sobre la gravedad de los daños a los vehículos involucrados (por ejemplo, no llame a un choque menor una colisión frontal a alta velocidad). De hecho, sea honesto en todo momento y sobre todo. La honestidad es la mejor política y, si se le percibe como una persona honesta y confiable, en general se le tratará como tal.
En Anderson Hemmat, podemos, en una consulta completa y gratuita, evaluar su reclamo e identificar cualquier señal de alerta en la que un ajustador de seguros pueda estar atascado. También podemos decirle cómo abordaremos esas señales de alerta y asegurarnos de que no sean obstáculos insuperables para que usted reciba una compensación justa por sus lesiones.
