En realidad, sí es trampa, sin ninguna duda. Pero, si no los descubren, ¿qué diferencia hace? Me refiero a la práctica de las compañías de seguros de usar a sus propios médicos para los llamados "exámenes médicos independientes" de las víctimas lesionadas. Luego, las compañías de seguros toman estos informes y usan hechos médicos indebidos para, en última instancia, respaldar su evaluación indebida de los reclamos. Esto ocurre con demasiada frecuencia y rara vez se les pide cuentas a las compañías de seguros por ello.
Con ese fin, este es un artículo sobre hacer trampa y, en gran medida, salirse con la suya. Este artículo examinará los usos tanto supuestos como reales de los "exámenes médicos independientes" y describirá las tácticas tramposas que emplean muchos médicos contratados para apoyar el aspecto de centro de ganancias de las compañías de seguros. Además de informarle sobre el abuso de estos médicos de las compañías de seguros, también le indicaremos por qué podría necesitar ayuda en estas situaciones.
A) El escenario habitual:
Se presenta una lesión ante una compañía de seguros. En algún momento, antes de ofrecer dinero de un acuerdo, el ajustador de reclamos lo llama a usted (o, si usted tiene representación, a su abogado) y esa llamada es más o menos así:
"Queremos asegurarnos de valorar plenamente el alcance de las lesiones de Mary para garantizar que no nos quedemos cortos con ella en nuestra oferta de acuerdo, así que..." Aquí viene el verdadero propósito de la llamada: "nos gustaría que la viera el Dr. John Doe la próxima semana para que la evalúe por completo. Después de ese examen, estoy seguro de que estaremos listos para empezar a hablar de cifras de acuerdo significativas."
Ahora bien, para ser justos con la industria de seguros, con los médicos que trabajan para ella y con todos sus abogados "impacientes" por intentar venir tras nosotros, estoy seguro de que estas solicitudes NO SIEMPRE obedecen al malvado propósito de intentar estafar a la persona lesionada privándola de los fondos de acuerdo necesarios. Estoy seguro de que en ocasiones se trata simplemente de indagaciones de los ajustadores para averiguar los hechos y también estoy seguro de que HAY ALGUNOS médicos que informan sus hallazgos con las mejores intenciones. Sin embargo, no me refiero a ese 5-10% de las ocasiones. Me refiero, según mi experiencia profesional, al 90-95% de las veces en que estos esfuerzos son tan poco una averiguación de hechos como Captain Kangaroo era capitán o canguro.
En su inmensa mayoría, estos exámenes no son más que la fachada con la que la compañía de seguros justifica ofrecer poco, muy poco y a veces nada en los acuerdos a las personas lesionadas. El resultado está predeterminado, y la carta a la parte lesionada puede estar prácticamente escrita antes de que el médico envíe su informe. La carta del ajustador de reclamos (y, en esta etapa, siempre es una carta) dirá algo así...
"En vista de la evaluación profesional del Dr. John Doe de que la necesidad de la cirugía de cuello se debió en gran parte a una enfermedad degenerativa de los discos preexistente y de que esta colisión con nuestro asegurado fue, como máximo, una exacerbación menor, nuestra autoridad general para resolver este asunto es limitada. Sin embargo, estamos dispuestos a ofrecer $_____ (cifra de acuerdo inadecuada). Estamos seguros de que Mary quedará decepcionada con esta cifra de acuerdo, pero puede consolarse con el hecho de que el Dr. Doe está bastante seguro de que esta cirugía habría sido necesaria, independientemente de esta exacerbación menor ocurrida en esta colisión..."
¿Parece que otro más cae a manos del Dr. Doe? Tal vez, pero si se rasca bajo la superficie de lo que parece una denegación bastante habitual y acostumbrada de una aseguradora (o al menos una oferta de acuerdo muy baja), no cabe duda de que todo esto fue una trampa desde el principio; el resultado nunca estuvo en duda. Dicho de otro modo, es simplemente trampa por parte de la compañía de seguros.
B) ¿Qué está mal en este panorama?
¡Mucho! Primero, solo a partir del escenario de hechos incompleto anterior, una señora se somete a una cirugía de cuello DESPUÉS de un choque, cirugía que claramente no necesitaba antes del choque. Por cierto, ¿cómo puedo afirmarlo con tanta libertad? Pues porque, si hubiera habido algún médico en el pasado de Mary que recomendara una cirugía de cuello ANTES del choque, la compañía de seguros, tan cuidadosa con cada centavo, ciertamente no la habría enviado a ver a su Dr. Doe.
Por cierto, por si acaso existe un "Dr. Doe" real en algún lugar haciendo estos llamados "exámenes médicos independientes", tranquilícese, el nombre se pensó como un nombre puramente ficticio. No tengo en mente a ningún Dr. John Doe al escribir este artículo.
Claramente, Mary no tenía ninguna recomendación quirúrgica ANTES del choque. Todas las recomendaciones quirúrgicas y la cirugía misma ocurrieron solo DESPUÉS del choque. Además, lo ÚNICO que se le ocurrió al Dr. Doe fue que Mary tenía una enfermedad degenerativa de los discos previa. Consulte nuestro artículo reciente sobre el fenómeno que rodea a esta enfermedad ilusoria. Pero, si no tiene tiempo para ir al artículo anterior y quiere la respuesta corta, se la daré.
¿Sabe quién suele padecer la enfermedad degenerativa de los discos de la columna? La respuesta es prácticamente todo el mundo mayor de 21 años. Es simplemente parte del envejecimiento, de forma muy parecida a como los dientes se desgastan con el tiempo. No es de extrañar que, aunque casi todos los adultos del mundo padecen este proceso degenerativo, solo una pequeña fracción del 1% de la población mundial haya tenido que someterse alguna vez a una cirugía de columna. En el proceso de envejecimiento, los dientes, la línea del cabello, las articulaciones, la columna y prácticamente todo se degenera. De hecho, los radiólogos que interpretan a veces cientos de radiografías, resonancias magnéticas, tomografías computarizadas, etc., suelen usar las siglas DDD, en lugar de escribirlo completo. Es un hallazgo así de frecuente.
Con ese contexto, ¿realmente necesitaba la ajustadora de reclamos de Mary a un médico para que le aclarara que Mary tenía DDD? En absoluto. En realidad, la ajustadora solo necesitaba a alguien con credenciales y dispuesto a jugar "El Juego" para pasar por alto los elementos de prueba exigidos en los tribunales, y mucho menos la doctrina del "cráneo frágil", y redactar este informe falaz para crear un problema donde antes no existía. Esta táctica se usa para convencer a Mary de que acepte una oferta de acuerdo muy baja y desaparezca.
C) ¿Qué es "El Juego"?
Primero, debe entender que se supone que la evaluación del caso por parte de la compañía de seguros tenga en cuenta el resultado probable si el caso llegara a un juicio con jurado. Eso significa que, al evaluar un caso de lesiones ocurrido en Colorado, se supone que el ajustador de seguros tenga en cuenta cómo se recibirían las pruebas en un tribunal de Colorado y qué le otorgaría finalmente un jurado a Mary por sus lesiones.
A los jurados de Colorado se les dan instrucciones en cada caso para ayudarlos a entender la ley. Una de estas instrucciones al jurado se denomina la doctrina del "cráneo frágil". Su texto específico se encuentra en las Instrucciones al Jurado de Colorado aprobadas por la Corte Suprema de Colorado, 4.ª edición, 6:7. Puede encontrar un análisis detallado del "cráneo frágil" en un artículo reciente que escribimos. Sin embargo, si usted solo está de oyente en esta clase, en resumen, la doctrina le indica al jurado que no debe restar valor a la lesión que sufrió la persona (es decir, no otorgar menos) simplemente porque la persona lesionada, en el momento de su lesión, pudiera haber tenido alguna fragilidad física que le hiciera sufrir una lesión mayor que la que habría sufrido una persona promedio en un traumatismo similar. En otras palabras, se instruye al jurado que debe tomar al demandante tal como lo encuentra.
Si así es como la ley trataría una DDD asintomática (es decir, no darle ningún peso en vista de que la necesidad de cirugía de espalda de Mary surgió solo DESPUÉS de su choque), entonces ¿por qué la compañía de seguros se basa en el informe del Dr. Doe que dice que la cirugía se debe realmente a la exacerbación de su DDD por el accidente?
La respuesta es... ¿está listo? ¡Es El Juego! Es como un farol en el póquer. En manos de un abogado litigante competente y con experiencia, es sumamente probable que el Dr. Doe ni siquiera llegara a presentar su teoría ante un jurado. Entonces, ¿por qué la compañía de seguros, inteligente pero cuidadosa con cada centavo, desperdiciaría su dinero en obtener una opinión profesional que probablemente sería excluida de la consideración del jurado si el caso se litigara contra un buen abogado del demandante?
Primero, las compañías de seguros no dan por sentado que todos los abogados de demandantes sean buenos. Además, muchas personas intentan llegar a un acuerdo en un caso por su cuenta. Otras contratan a un abogado que no tiene ningún plan de ir alguna vez a los tribunales. Como la mayoría de las cosas con las grandes corporaciones, es simplemente un juego de números. Aunque quizás el 20% de las veces "El Juego" se identifica y sus esfuerzos son frustrados por un abogado competente, todavía queda el 80% que se ve influenciado a aceptar acuerdos inadecuados. En cualquier caso, esa tasa de éxito del 80% (si es que es esa, y hasta podría ser mayor) significa múltiples millones de dólares en ahorros en acuerdos para la industria de seguros.
D. ¿Qué puede hacer una víctima de lesiones?
Este es el tipo de asunto que realmente requiere una orientación cuidadosa de un abogado con experiencia. En algunas circunstancias, una póliza puede exigir que se acepte un examen médico. En otras ocasiones, la compañía de seguros ni siquiera tiene derecho a pedir algo así. Además, hay que pensar detenidamente en el médico seleccionado, su historial y el conocimiento sobre el ajustador que hace la solicitud. Los abogados que hacen este trabajo con frecuencia saben manejar estas solicitudes de examen médico con mucha habilidad y se debe confiar en ellos para guiar su caso a lo largo de este proceso.
En Anderson Hemmat, reconocemos los juegos que las compañías de seguros intentan jugar y sabemos que hay reglas que se aplican a estos juegos. Permítanos ayudarle a proteger sus derechos haciendo cumplir las reglas y no dejando que las compañías de seguros le arrebaten con trampas un acuerdo justo. Llámenos hoy para hablar de su caso.
