Debido a la aprobación de C.R.S. 10-1-135, la ley de "Make Whole" (resarcimiento íntegro), creo que las víctimas de lesiones tendrán una enorme ventaja frente a las compañías de seguro médico reguladas por el estado (no sujetas a ERISA) en futuras batallas de subrogación. Esta nueva ley establece el arbitraje para determinar en qué medida las compañías de seguros pueden reclamar el dinero del acuerdo de un demandante. Justo esta semana, participé en el primer arbitraje en Colorado que puso a prueba la solidez del derecho de subrogación de una compañía de seguros. Creo que esta nueva ley efectivamente pone fin a la "llave de estrangulamiento" que las compañías de seguros han ejercido sobre los demandantes durante años.
Para un análisis más detallado de la subrogación y de la "ley de Make Whole", consulte nuestros artículos anteriores sobre estos temas.
A) PRIMER ARBITRAJE EN COLORADO SOBRE LA LEY DE MAKE WHOLE:
Esta semana, Anderson Hemmat llevó a arbitraje el primer caso que puso a prueba el reciente cambio legal en C.R.S. 10-1-135. Conforme a esta ley, una compañía de seguro médico no tiene derecho al reembolso ni a la subrogación si un árbitro determina que el monto recuperado no compensa plenamente a la parte lesionada por sus daños y perjuicios. En otras palabras, el derecho de la víctima lesionada a ser resarcida íntegramente es más fuerte que el derecho de la compañía de seguro médico a que se le reembolse.
Antes de la adopción de la ley de "Make Whole", una persona lesionada estaba obligada por contrato a reembolsar a su compañía de seguro médico los gastos médicos pagados en nombre del asegurado, porque los gastos médicos habían sido causados por la negligencia de otra persona. Este requisito contractual generalmente está enterrado en lo más profundo de la póliza de seguro. No obstante, antes de la promulgación de la ley de "Make Whole", las compañías de seguro médico nunca dudaron en hacer valer su derecho al reembolso.
C.R.S. 10-1-135, la ley de "Make Whole", fue adoptada el año pasado y entró en vigor el 11 de agosto de 2010. Esta nueva ley establece que las compañías de seguros no tienen derecho a tomar dinero alguno de un acuerdo o sentencia de una víctima lesionada hasta que dicha víctima haya sido "resarcida íntegramente" mediante el acuerdo o la sentencia. Un árbitro determina si una víctima lesionada ha sido resarcida íntegramente.
Además, si una víctima lesionada recibe el monto total de los límites de cobertura disponibles, la presunción refutable es que la víctima NO ha sido resarcida íntegramente. Por el contrario, si el acuerdo de la víctima es inferior al límite de cobertura, la presunción refutable es que la víctima SÍ ha sido resarcida íntegramente. Sin embargo, incluso en esos casos, la ley simplemente exige demostrar, independientemente del acuerdo alcanzado, que la víctima no ha sido plenamente compensada por sus lesiones y daños y perjuicios. Con la ley de "Make Whole" ya vigente, ¿cómo podrán exactamente las compañías de seguro médico tener éxito alguna vez al argumentar a favor de la subrogación en un arbitraje? En pocas palabras, no podrán.
A lo largo de los años, hemos recuperado cien millones de dólares o más para nuestros clientes lesionados. Sin excepción, todas estas víctimas devolverían el dinero que recibieron de sus casos con tal de no haber sufrido nunca la lesión, el dolor o la discapacidad. De hecho, si se les da a elegir entre recuperar su salud o duplicar el monto de su acuerdo, la inmensa mayoría elige la buena salud por encima de un pago en efectivo. Por lo tanto, siempre he creído que es poco probable que algún acuerdo monetario pueda resarcir íntegramente a una víctima lesionada después de sufrir lesiones causadas por una parte negligente, y apuesto a que la mayoría de los árbitros y ajustadores de seguros verán las cosas como yo.
B) COMIENZA LA BATALLA:
Esta semana, lo que comenzó como una teoría se puso a prueba cuando llevé a arbitraje el primer caso que examinaba el reciente cambio legal en C.R.S. 10-1-135.
Después de un terrible accidente automovilístico, mi clienta necesitó una cirugía de cuello como parte de su tratamiento médico y su proceso de recuperación. Como resultado del accidente, mi clienta quedó discapacitada, perdió su empleo de $50,000 al año e incurrió en $102,000 en gastos médicos (de los cuales la compañía de seguro médico pagó $36,000). Además, debido a su discapacidad, mi clienta ha estado desempleada durante tres años. Como era de esperar, la compañía de seguro médico quería que se le reembolsara hasta el último centavo de los $36,000.
El único argumento que la compañía de seguro médico pudo esgrimir fue que mi clienta padecía lesiones de cuello preexistentes que había sufrido antes del accidente automovilístico objeto del arbitraje. Argumentaron que mi clienta, quien recibió $150,000 (dos acuerdos por el límite de la póliza), había sido resarcida íntegramente porque solo había sufrido una "mera exacerbación" de sus lesiones previas. En consecuencia, la compañía de seguro médico alegó que tenía derecho a la subrogación porque la mayor parte de lo que se le pagaba a mi clienta por sus lesiones era "injusto".
Como los abogados que representan a las compañías de seguro médico son casi todos "de un solo truco", yo estaba más que preparado para enfrentar este argumento. Justo después de que el abogado de la compañía de seguros comenzó a desprestigiar a mi clienta y a restarle importancia a sus graves lesiones, intervine y destruí todo su argumento con tres preguntas cuidadosamente elaboradas.
Pregunta #1: "¿Qué parte de la facturación médica pagada aquí quiere su cliente, la compañía de seguros, que se le reembolse?
Respuesta: "Bueno, toda."
Pregunta #2: "¿Entonces la compañía de seguro médico cree que TODO lo que gastó en la atención de la Sra. ____ debe reembolsarse justificadamente con este acuerdo?"
Respuesta: "Por supuesto."
Pregunta #3: "Y eso es porque la compañía de seguro médico cree que, de no ser por este accidente, mi clienta NO habría necesitado NADA de esta atención, tratamiento o cirugía, ¿verdad?
Respuesta: "Correcto."
¡EN ESE MISMO INSTANTE SU ARGUMENTO QUEDÓ DESTRUIDO!
En ese momento, todos los argumentos de la compañía de seguro médico, de que mi clienta no tenía derecho al acuerdo porque sus supuestas lesiones preexistentes solo se habían exacerbado con el accidente, se vinieron abajo. Su argumento se vino abajo cuando la compañía de seguros reveló que quería que se le reembolsara todo el dinero que había pagado porque sostenía que el choque causó TODAS las lesiones de mi clienta. Su argumento solo habría tenido sentido si hubieran solicitado el reembolso de una fracción de los gastos médicos. No obstante, la compañía de seguro médico fue codiciosa y siguió el viejo refrán de que "los cerdos engordan y los puercos glotones van al matadero".
CONCLUSIÓN:
Con la ley de "Make Whole" ya vigente en Colorado, las compañías de seguro médico van a ser vapuleadas y aplastadas en un arbitraje tras otro, a menos que existan circunstancias de hecho extraordinarias o que la compañía de seguro médico acepte generosamente recibir una fracción del monto que pagó por la atención de una víctima lesionada. Siendo optimistas, las compañías de seguro médico aprenderán de sus constantes derrotas y dejarán de afirmar que les corresponde algún derecho de subrogación en Colorado.
En Anderson Hemmat, creemos que la ley de Make Whole es un cambio importante en la ley que puede tener un impacto significativo y positivo en la recuperación de una víctima lesionada. Si tiene preguntas sobre cómo este cambio en la ley puede usarse en su beneficio, llame hoy y hable con uno de nuestros abogados.
